北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師吳煒越來(lái)越明顯地感受到，冠心病的形勢(shì)正在發(fā)生變化。“有時(shí)候我們?cè)趯?dǎo)管室里做著做著手術(shù)，會(huì)發(fā)現(xiàn)臺(tái)上的患者年齡比醫(yī)生還小。”他說(shuō)，這并不是個(gè)案，而是一種正在悄然顯現(xiàn)的趨勢(shì)。
冠心病不再只是中老年人的疾病。吳煒在接受新華網(wǎng)專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)，從流行趨勢(shì)、癥狀識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)管理、介入治療、康復(fù)方式到個(gè)體化用藥，進(jìn)行了深入解析，也糾正了一些社會(huì)上流傳已久的誤區(qū)。
患者數(shù)量仍在增長(zhǎng)，年輕化漸顯
如果說(shuō)十幾年前，大多數(shù)冠心病患者仍集中在中老年群體，那么現(xiàn)在，三四十歲的中青年已經(jīng)不再罕見(jiàn)。他強(qiáng)調(diào)，公眾之所以覺(jué)得年輕人發(fā)病突然，多數(shù)是因?yàn)闆](méi)有意識(shí)到冠心病并非“突發(fā)疾病”，而是多個(gè)危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期累積的結(jié)果。冠心病發(fā)病總量在上升，這背后不僅是人口老齡化，還有長(zhǎng)期生活方式和慢性病管理產(chǎn)生的沉積效應(yīng)。
讓他印象尤其深刻的還有城鄉(xiāng)差異。“很多人以為城市白領(lǐng)心梗多，是因?yàn)槊襟w報(bào)道常見(jiàn)，但實(shí)際上農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率更高，只是知曉率低，也缺乏規(guī)范治療。”
至于年輕化，他認(rèn)為并不是“疾病下沉”，而是危險(xiǎn)因素提前累積。“熬夜、久坐、外賣(mài)、吸煙、高油飲食、情緒壓力大、缺乏體檢，這些因素把原本五六十歲才會(huì)爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提前十年、二十年。”但在總體發(fā)病構(gòu)成中，中老年人仍占主力，只不過(guò)年齡邊界不再像以前那樣清晰。
胸痛≠心梗，哪些信號(hào)必須就醫(yī)？
胸痛是公眾最常聯(lián)想到冠心病的癥狀，但在吳煒看來(lái)，正是“怕得不對(duì)、忽視得不準(zhǔn)”導(dǎo)致不少誤判。他解釋?zhuān)谛牟『图毙孕墓４_實(shí)會(huì)引起胸痛或胸悶，但反過(guò)來(lái)，胸痛并不必然意味著心血管問(wèn)題。在大型三甲
醫(yī)院的胸痛急診中，真正最后確診為冠心病的患者不到三分之一。但這并不意味著警惕是多余的，而是需要更清晰地識(shí)別心源性疼痛的特征。
他提到一個(gè)臨床上的常見(jiàn)判斷經(jīng)驗(yàn)：如果一個(gè)人能用手指明確指出胸口某個(gè)點(diǎn)疼，那么這個(gè)疼痛往往不是來(lái)自心臟，因?yàn)樾呐K屬于內(nèi)臟器官，其疼痛定位并不精準(zhǔn)。同時(shí)，一兩秒鐘的刺痛、電流感、扎一下就沒(méi)了的感覺(jué)，也大多不是缺血性表現(xiàn)，多見(jiàn)于肌肉、神經(jīng)或體表組織。而真正心臟缺血導(dǎo)致的胸痛，在
運(yùn)動(dòng)、快走、爬樓、背重物時(shí)最易誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，休息后逐漸緩解，嚴(yán)重時(shí)還可能伴隨胸悶、出冷汗、咽部不適或向肩膀、下頜、牙齒放射。
吳煒提到，患者不需要自己分辨所有診斷類(lèi)型，但當(dāng)胸部不適超過(guò)二十分鐘、伴隨呼吸困難、惡心、咽部緊縮或放射性疼痛時(shí)，不要猶豫。“尤其是有
高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙或者有心腦血管家族史的人，如果突然胸痛但說(shuō)不清位置、也描述不出性質(zhì)，就應(yīng)該盡快就醫(yī)。”
誰(shuí)是高危人群？可控因素和不可控因素都要注意
關(guān)于高危人群，吳煒將冠心病的危險(xiǎn)因素分為“不可改變的”和“可改變的”兩類(lèi)。年齡、性別和家族史是無(wú)法調(diào)控的背景變量，如男性在中青年階段發(fā)病率高于
女性，但女性絕經(jīng)十年后逐漸追平。遺傳因素的影響不容忽視，多基因累積效應(yīng)在一些家族中表現(xiàn)明顯。但他更強(qiáng)調(diào)的是可干預(yù)因素，其中“三高”、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、情緒壓力、飲食結(jié)構(gòu)失衡都是冠心病進(jìn)展的“加速器”。
他指出，不少人仍習(xí)慣把慢性病當(dāng)成“短期干預(yù)型疾病”，期待“一次吃藥好幾年”“控制兩個(gè)月就能停藥”，這是一種危險(xiǎn)誤區(qū)。“高血壓、高血糖、高血脂不是感冒，也不是肺炎。它們本質(zhì)上不能根治，只能被長(zhǎng)期控制。如果控制好，風(fēng)險(xiǎn)就壓住了；如果反復(fù)波動(dòng)，就在為冠心病埋雷。”
冠心病患者的血脂控制目標(biāo)不是一刀切，而是分層管理。例如，沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4以下即可；若合并高血壓或超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，則需降至2.6以下；一旦確診冠心病或做過(guò)支架，目標(biāo)值降到1.8以下；如果曾發(fā)生心梗、合并糖尿病、多支血管病變甚至腦卒中，則應(yīng)降到1.4以下。“有人覺(jué)得數(shù)字小得不現(xiàn)實(shí)，但越高危的人越承受不起血脂的繼續(xù)攻擊。”
做過(guò)支架怎么康復(fù)？別把自己當(dāng)病秧子
提起冠心病就不可避免提到支架。吳煒說(shuō)，大眾最大的誤解之一，就是“血管堵了就得放支架”“放完支架就不怕心梗”。他解釋?zhuān)Ъ苷嬲l(fā)揮作用只有兩種情況：第一，發(fā)生急性心梗，需要緊急開(kāi)通血管防止心肌大量壞死；第二，出現(xiàn)明顯勞力性心絞痛，影響日常生活和心功能。“如果一個(gè)人血管堵得七八成但沒(méi)癥狀，也沒(méi)有反復(fù)胸悶胸痛，那么預(yù)防性去放支架并不能減少他發(fā)生心梗的概率。心梗本質(zhì)上不是堵到百分之八十、九十才發(fā)生，而是斑塊破裂后形成血栓堵死血管。”
吳煒強(qiáng)調(diào)，支架不是“預(yù)防針”，也不會(huì)替代藥物治療。很多人擔(dān)心“放支架就要一輩子吃藥”，他解釋?zhuān)?ldquo;心梗病人不管放不放支架，藥物都是一樣要吃的。降脂、抗血小板、控制血壓血糖，一個(gè)都不能少。”如果是沒(méi)有心梗、僅因狹窄癥狀放支架的患者，只是在術(shù)后一段時(shí)間加到兩種抗血小板藥，長(zhǎng)期方案仍然要回歸基礎(chǔ)病管理。
對(duì)于患者關(guān)心的術(shù)后生活，吳煒態(tài)度很明確：沒(méi)有心梗和心衰的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，本可以像正常人一樣生活和運(yùn)動(dòng)。“很多人以為放了支架不能動(dòng)，這是誤解。真正限制他們活動(dòng)的不是支架，而是沒(méi)有治療前的胸痛。”他鼓勵(lì)術(shù)后逐步恢復(fù)慢跑、騎車(chē)、游泳等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)提醒要避免極端刺激，如蒸桑拿、蹦極、極限過(guò)山車(chē)、深潛等。如果存在心衰，則需在醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)療科的指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)處方，控制心率和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，逐步恢復(fù)功能。
精準(zhǔn)用藥還在探索期，但協(xié)和醫(yī)院“個(gè)體化治療”已落地
過(guò)去幾年，“精準(zhǔn)用藥”一詞逐漸進(jìn)入公眾視野，部分患者誤以為冠心病已經(jīng)可以通過(guò)基因檢測(cè)“一人一藥”。吳煒指出，目前在冠心病領(lǐng)域，真正意義上的基因指導(dǎo)用藥還沒(méi)有形成大規(guī)模循證依據(jù)。“有一些小樣本研究探索了抗血小板藥物代謝基因和藥效關(guān)系，但擴(kuò)大人群后臨床效果并不穩(wěn)定，不足以替代指南推薦。”他認(rèn)為，目前更現(xiàn)實(shí)、更有價(jià)值的仍然是個(gè)體化治療。
所謂個(gè)體化治療，并不是盲目創(chuàng)新，而是基于病人的具體情況做合理調(diào)整。例如育齡期女性的降壓治療要避開(kāi)對(duì)胎兒有致畸風(fēng)險(xiǎn)的藥物；對(duì)長(zhǎng)期高鹽飲食、嗜酒、肉類(lèi)攝入量大的
男性患者，醫(yī)生會(huì)加強(qiáng)利尿和飲食干預(yù)方案；合并腫瘤、腎病、自身免疫性疾病或存在手術(shù)計(jì)劃的患者，則需要與外科、麻醉科、消化科、風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科合作，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)機(jī)設(shè)計(jì)治療順序。“很多復(fù)雜病例不是靠一個(gè)科室解決的，而是靠綜合判斷找到最合適、不是最激進(jìn)的方案。”
吳煒談及北京協(xié)和醫(yī)院在冠心病介入治療方面的優(yōu)勢(shì)時(shí)強(qiáng)調(diào)，“協(xié)和醫(yī)院的特點(diǎn)不是單項(xiàng)技術(shù)，而是多學(xué)科的整體評(píng)估能力。”許多冠心病患者合并腎病、腫瘤、血液病、風(fēng)濕免疫病等復(fù)雜病情，在專(zhuān)科醫(yī)院難以得到全面方案。“我們會(huì)組織多學(xué)科會(huì)診，把血管情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物影響、其他臟器病變統(tǒng)一評(píng)估，給出最佳方案。”
別再誤解支架、他汀和藥物治療了
談到公眾認(rèn)知誤區(qū)，吳煒坦言，最麻煩的不是疾病本身，而是錯(cuò)誤信息和斷章取義。一些人把網(wǎng)絡(luò)短視頻當(dāng)“醫(yī)療結(jié)論”，看到“國(guó)外都不用支架了”“斑塊可以整體切除吸出來(lái)”就輕信。“那些視頻很多是動(dòng)畫(huà)演示，斑塊在體內(nèi)往往像石頭一樣硬，不可能像吸血塊那樣完整取出。目前支架植入依舊在美國(guó)、日本、歐洲等國(guó)家廣泛應(yīng)用。”
關(guān)于他汀類(lèi)藥物，吳煒也經(jīng)常被問(wèn)起“會(huì)不會(huì)傷肝”“會(huì)不會(huì)致癌”“會(huì)不會(huì)升血糖”。他解釋?zhuān)袊?guó)人確實(shí)比歐美人群更容易在服藥初期出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但這是可監(jiān)測(cè)、可撤藥、可逆的。“就像有人吃芒果會(huì)過(guò)敏，但你得先吃了才知道自己會(huì)不會(huì)過(guò)敏。”至于“服藥導(dǎo)致腫瘤”，他說(shuō)那是因?yàn)檫@些患者因?yàn)轭A(yù)防或者控制了心梗和卒中而活得更久，腫瘤是在壽命延長(zhǎng)的背景下發(fā)生的，不是藥造成的。血糖輕度升高則遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于他汀類(lèi)藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)效果。
吳煒最后強(qiáng)調(diào)，冠心病不是突然來(lái)的，也不是靠一次體檢或一次支架就能徹底擺脫的。“真正讓風(fēng)險(xiǎn)下降的，是長(zhǎng)期控制慢病、改善生活方式和規(guī)范治療。不要等第一次胸痛、第一次心梗才開(kāi)始重視，也不要指望一個(gè)操作就把未來(lái)十年二十年的危險(xiǎn)抵消。”
