老年糖尿病通常是指患者年齡超過(guò)60歲的糖尿病，其特點(diǎn)為發(fā)病率高且多為2型糖尿病，起病緩慢，診斷時(shí)多無(wú)癥狀，往往通過(guò)常規(guī)體檢或治療其他疾病時(shí)檢驗(yàn)血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，常多伴代謝異常。同時(shí)，老年患者治療依從性及耐受性較差，故其血糖控制方法與中青年患者有所不同，在了解患者特點(diǎn)基礎(chǔ)上給予個(gè)體化治療十分重要。
口服藥物療法
磺脲類(lèi)藥物 該類(lèi)藥物主要為第二代磺脲類(lèi)藥物，如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。如老年患者使用該類(lèi)藥物不當(dāng)，有可能導(dǎo)致低血糖。特別是伴有肝、腎功能不全的老年患者，使用格列本脲等主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，易引起低血糖反應(yīng)，并加重對(duì)肝、腎功能損害，故老年患者應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下密切觀(guān)察用藥情況。
格列奈類(lèi)藥物 該類(lèi)藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈等，適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。該類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)用（磺脲類(lèi)除外）。用藥后常見(jiàn)不良反應(yīng)包括低血糖和體重增加，但低血糖發(fā)生頻率和強(qiáng)度較磺脲類(lèi)藥物低。
雙胍類(lèi)藥物 該類(lèi)藥物主要包括苯乙雙胍、二甲雙胍、丁雙胍等。單獨(dú)使用雙胍類(lèi)藥物不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。雙胍類(lèi)藥物最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒，特別是當(dāng)使用苯乙雙胍劑量較大或患者伴有肝、腎、心、肺功能不良及缺氧時(shí)更易發(fā)生。
α-葡萄糖苷酶抑制劑 該類(lèi)藥物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。該類(lèi)藥物適用于空腹血糖正�；蜉p度升高而餐后血糖明顯升高者，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥合用。1型糖尿病患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用該類(lèi)藥物有助于降低餐后高血糖。服用該類(lèi)藥物應(yīng)注意要與第一口食物同時(shí)嚼碎后吞服，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和低血糖。
胰島素療法
應(yīng)用胰島素的指征 老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴(lài)性的2型糖尿病，一般來(lái)說(shuō)不需要胰島素治療；但是，臨床約有20%的老年糖尿病患者僅靠
飲食療法及口服降糖藥不能很好控制血糖，因而需要用胰島素治療。老年糖尿病患者應(yīng)用胰島素指征主要包括以下幾點(diǎn)：
●胰島素依賴(lài)性的1型糖尿病患者；
●酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者；
●口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者；
●合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來(lái)口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療；
●飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病患者。
病情監(jiān)測(cè)及控制
標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用胰島素時(shí)的病情監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。
用藥注意事項(xiàng)
放寬血糖控制目標(biāo)，避免發(fā)生低血糖 研究顯示，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，空腹血糖低于7.8毫摩爾每升，餐后2小時(shí)血糖低于11.1毫摩爾每升即可。如果患者頻發(fā)低血糖、病情不穩(wěn)定或長(zhǎng)期臥床，還應(yīng)修改標(biāo)準(zhǔn)，放寬尺度。
合理選擇降糖藥 老年糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和
運(yùn)動(dòng)治療不能使患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用口服降糖藥。需特別提醒的是，同一種藥物服用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下適時(shí)改用其他藥物，使血糖得到更好控制。
重視藥物安全性 避免首選作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥（如格列本脲等），以免患者出現(xiàn)低血糖癥狀。有
心臟病或心臟病風(fēng)險(xiǎn)較大的老年糖尿病患者，應(yīng)避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。建議使用速效賴(lài)脯胰島素、門(mén)冬胰島素或長(zhǎng)效甘精胰島素類(lèi)似物，上述藥物低血糖等
不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適合老年患者。
關(guān)注肝腎功能 如患者肝、腎功能?chē)?yán)重受損，應(yīng)首選不經(jīng)肝臟或腎臟代謝的口服降糖藥，或用胰島素治療。若患者肝腎功能無(wú)明顯受損，以胰島素抵抗為主，可口服二甲雙胍，使用時(shí)需定期檢測(cè)血乳酸水平。
治療合并癥和并發(fā)癥 老年糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)，要治療合并的心腦血管、神經(jīng)、腎臟和視網(wǎng)膜等病變，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。
單種藥劑量不宜過(guò)大 許多降糖藥劑量過(guò)大療效并不明顯增強(qiáng)，反而易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，如格列齊特每日使用量大于320毫克、格列吡嗪每日使用量大于30毫克、二甲雙胍每日使用量大于2克、羅格列酮每日使用量大于8毫克、格列美脲每日使用量大于4毫克時(shí)，降糖效果并不會(huì)更好，且易引發(fā)如低血糖等不良反應(yīng)。
注意服藥時(shí)間 不同口服藥物需在特定時(shí)間服用，以達(dá)到較好的用藥效果。如第一、第二代磺脲類(lèi)藥物應(yīng)在餐前半小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間口服；每日1次的格列美脲應(yīng)固定在每天某一時(shí)間服用；餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑格列奈類(lèi)藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）應(yīng)在餐前服用；雙胍類(lèi)藥物應(yīng)在餐中或餐后服用。
建議早期聯(lián)合用藥 不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，更有利于血糖控制，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗。
臨床上，磺脲類(lèi)藥物與雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合使用最為常見(jiàn)；磺脲類(lèi)藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，更利于餐后血糖控制；雙胍類(lèi)藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)合，可改善磺脲類(lèi)藥物的繼發(fā)失效；餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑與雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合，可使波動(dòng)的血糖明顯下降。
停用降糖藥需謹(jǐn)慎 通過(guò)藥物治療穩(wěn)定血糖指標(biāo)后，可在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步調(diào)整用藥劑量，但切忌自行停用全部藥物，以免引起血糖反彈升高，影響治療效果。
（作者單位：江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院）
